E-zdravotníctvo

Július Selecký[1]

Abstract

Telemedicine belongs to the most rapidly developing programs of the clinical medicine. It aims to transfer the information through audiovisual media for the purpose of consultations, examinations or medical procedures assistance between remote units. In Slovakia, the pilot operation of telemedicine focuses on the development of presentation layer of this field. Telemedicine has proved to be particularly contributive for the population, living in the isolated communities or distanced regions. Nowadays, it is applied practically within all the medicine branches.

On the other hand, the economic impact of telemedicine projects is uncertain due to the lack of evidences and relevant studies. There are three basic methods to be implied for the economic evaluation: cost analysis, cost-effectiveness analysis and benefit-cost analysis. Though the third one has proved to be the most accurate one, it is used scarcely – on contrary, the first one is applied in most cases, but appears to be insufficient.

The paper also discusses the eHealth project, which is the health care priority in all the European Union´s countries. Telemedicine represents one of its preferences, since it enables the transfer of specialists´ know-how even to the remote locations in order to improve the chronically ill patients´ conditions or to simplify the process of their treatment.

Úvod

[2]Začiatkom deväťdesiatych rokov začal Dr. Ace Allen, onkológ z Centra medicíny na Univerzite v Kansas City, využívať telemedicínu namiesto toho, aby nalietal stovky kilometrov po rôznych klinikách v západnom Kansase. Rovnako z praktických dôvodov začal publikovať spočiatku len štvorstránkový, neplatený obežník Telemedicine Newsletter, ktorý ďalej rozposielal nespočetnej skupine kolegov, ktorí prejavili o túto technológiu záujem. Dnes – o  dvadsať rokov neskôr – patrí telemedicína medzi najrýchlejšie sa rozvíjajúce programy klinickej medicíny. Jej základným cieľom je prenos informácii prostredníctvom audiovizuálnych médií za účelom konzultácií, prehliadok či asistencie pri zákrokoch na navzájom vzdialených pracoviskách.

Telemedicína

Telemedicína zahŕňa všetky zdravotnícke aktivity, služby a systémy, ktoré sú prevádzkované na diaľku prostredníctvom informačných a komunikačných technológií za účelom výmeny informácií potrebných pre diagnostiku, liečbu a prevenciu chorôb alebo úrazov.

[3]Na Slovensku v rámci  pilotnej prevádzky telemedicíny pôjde najmä o rozvoj prezentačnej vrstvy tejto oblasti. Elektronická zdravotná knižka občana (EZKO) bude rozšírená o stránky schopné monitorovať  a sprístupňovať pre pacienta, rodinných príslušníkov a zdravotnícky dohľad vstupy z telemedicínskych systémov monitorujúcich zdravotný stav a na základe analýzy zozbieraných údajov navrhovať ďalší postup v zdravotnej starostlivosti pacienta.

Neskôr pôjde o plný rozvoj tohto pilotného riešenia na aplikačnej úrovni a úrovni používateľskej interakcie. V rámci domény budú nasadené:

Telemedicínske aplikácie pre teleradiológiu, telemonitoring a diagnostiku, ovládanie špecializovaných prístrojov (CT a podobne). Predpokladá sa, že bude elektronicky a komunikačne podporený celý životný cyklus telemedicínskej zdravotnej starostlivosti prostredníctvom Národného zdravotného portálu (NZP), od vyžiadania služby, jej odsúhlasenie lekárom, cez zapojenie prístrojov a nastavenie spojení, až po aktívne používanie výsledkov, mechanizmy na automatickú diagnostiku a analytické nástroje pre vyhodnocovanie.

Služby pre interaktívne konferencie - konzultovanie zdravotne relevantných otázok.

Telemedicínske dáta ktoré bude možné pomocou služieb vymieňať v rámci Európskej únie.

 V praxi to znamená dostatočné nasadenie služieb tele-monitorovanie, tele-starostlivosť, tele-rádiológia a vybudovanie základov pre komplexnejšie služby ako sú virtuálne konzílium a tele-robotika.

eHealth na Slovensku

[4]Vízia

Prostredníctvom moderných informačných a komunikačných technológií podporovať zvyšovanie kvality a efektívnosti všetkých poskytovaných zdravotníckych služieb, znižovať chybovosť a duplicity ako i administratívne zaťaženie zdravotníctva a pacientov, zvyšovať spokojnosť občanov so systémom zdravotníctva financovaného z verejných zdrojov.

Ďalším očakávaným prínosom by mal byť vznik nových foriem poskytovaných zdravotníckych služieb a poskytnutie relevantných informácií pre rozhodovacie a monitorovacie činnosti v požadovanom čase a kvalite všetkým zúčastneným stranám.

Naplnenie vízie eHealth predpokladá dosiahnutie štyroch strategických cieľov:

1.     Vytvorenie legislatívneho, normatívneho a architektonického rámca eHealth.

2.     Vytvorenie bezpečnej infraštruktúry pre realizáciu vízie a poslania eHealth.

3.     Informatizáciu procesov a služieb v systéme zdravotníctva z verejných zdrojov.

4.     Podporu nových procesov a foriem zdravotnej starostlivosti a zdravotníckych služieb.

Prínos a využitie

Telemedicína prináša najviac výhod obyvateľstvu, žijúcemu v izolovaných komunitách či odľahlých oblastiach a momentálne sa uplatňuje prakticky vo všetkých oblastiach medicíny. Jej rôzne špecializácie sú rovnako charakterizované predponou „tele-“, napríklad telerádiológia, telekardiológia atď. Telemedicína prirodzene napomáha i komunikácií medzi praktickými lekármi a špecialistami, ktorí môžu byť momentálne dostupní len touto cestou, resp. sa nachádzajú na vzdialenom mieste.

[5]Prvý funkčný systém telemedicíny, operujúci cez klasické telefónne linky v roku 1989 vyvinula a na trh uviedla spoločnosť MedPhone Corporation, pod vedením jej prezidenta a zakladateľa S. Erica Watchela. Zariadenie sa vtedy využilo na diagnostikovanie a určenie ďalšieho postupu v prípade kardiologických pacientov zo vzdialenejších lokalít. O rok neskôr firma odprezentovala i mobilnú verziu projektu (MD Phone). Systém následne prevzalo dvanásť nemocníc v Spojených štátoch. Počet týchto pracovísk prirodzene rokmi narastal.

Monitorovanie pacientov pomocou tlakomerov a následné posunutie tejto informácie ošetrujúcemu lekárovi predstavuje rýchlo sa rozvíjajúcu službu. Takéto vzdialenosti prekonávajúce monitorovania sa zameriavajú na súčasnú vysokú úmrtnosť v prípade chronických chorôb a aktívne sa využívajú predovšetkým v rozvinutých krajinách. Na druhej strane, v rozvojových krajinách sa uplatňuje predovšetkým iná metóda telemedicínskej praxe (Primary Remote Diagnostic Visits), pri ktorej doktori vďaka rozličným prístrojom na diaľku vyšetria, diagnostikujú a liečia pacienta. Táto nová technológia a medicínsky princíp navyše ponúkajú perspektívy pre ďalšie riešenie a zlepšovanie zásadných problémov v rámci sprostredkovania zdravotnej starostlivosti. Metóda Primary Remote Diagnostic Visits totiž nielen monitoruje už diagnostikované chronické choroby, ale kladie si za cieľ i diagnostikovanie a vysporiadanie sa s ochoreniami, s ktorými by ľudia bežne chodili za praktickými lekármi.

[6]Príklady služieb, ktoré je možné prostredníctvom telemedicíny poskytovať:

·       Tele-konzílium – služba, ktorá umožní realizovať lekárske konzílium, aj keď niektorí členovia konzília sú fyzicky vzdialení (vrátane odborníkov zo zahraničia).

·      Tele-konzultácie – služba, ktorá umožní sprostredkovať konzultáciu so vzdialeným špecialistom prostredníctvom videokonferenčných technológií.

·      Tele-monitoring – služba, ktorá umožní monitorovanie vitálnych funkcií a parametrov pacienta mimo priestorov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ich zber a zasielanie k poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, prípadne aj automatickú reakciu na aktuálny stav nameraných parametrov a funkcií.

·      Tele-starostlivosť – služba, ktorá umožní poskytovanie časti zdravotnej alebo sociálnej starostlivosti a podporných služieb pre starých občanov v domácom prostredí na diaľku.

·      Tele-návštevy – služba, ktorá umožní komunikáciu izolovaných a dlhodobo hospitalizovaných pacientov s ich sociálnym okolím prostredníctvom video konferenčných technológií.

Oblasti použitia:

Ekonomické ohodnotenie telemedicíny

Komplexné preskúmanie dostupnej literatúry naznačuje, že chýba dostatok konkrétnych dôkazov, ktoré by preukázali ekonomický dopad telemedicíny v plnej miere. Práve absencia kompaktných štúdií, zaoberajúcich sa ekonomickou evalváciou a efektivitou tohto programu predstavuje základnú prekážku jeho všeobecného prevzatia, rozširovania a ďalšieho dotovania projektov telemedicíny  (nedostatok informácii v tomto smere napríklad odrádza poskytovateľov zdravotného poistenia od pokrývania a uhrádzania telemedicínskych úkonov).

Dôvodov pre nedostatok relevantnej literatúry je niekoľko: viacdimenzionálnosť telemedicíny, nedostatok prostriedkov pre širokospektrálne projekty, experimentálne problémy (mnohoznačné závery, rôzne nechcené a oneskorené efekty použitia metódy) či aplikácia rýchlo sa zdokonaľujúcich technológií v praxi telemedicíny. Navyše, situáciu sťažuje i fakt, že rôzne výsledky výskumu ekonomickej evalvácie telemedicíny môžu v relatívne krátkom časovom úseku stratiť platnosť (napríklad vďaka rapídnemu a pokračujúcemu poklesu cien prístrojov).

Stručný prehľad metód ekonomického ohodnotenia telemedicíny

[7]Existujú tri základné metódy ekonomického ohodnotenia telemedicíny:

·        Analýza nákladov (cost analysis)

·        Analýza efektivity nákladov (cost-effectiveness analysis)

·        Analýza nákladov a prínosov (benefit-cost analysis).

Prvá z nich identifikuje zdroje, ktoré sa využívajú na uskutočnenie daného projektu a ohodnocuje s ním spojené alternatívne náklady. Najbežnejším typom tejto metódy je minimalizácia nákladov, spojená s komparáciou nákladov na projekt s možnými alternatívnymi riešeniami. Hoci je analýza nákladov vhodným východiskom pre všetky ostatné metódy ekonomického ohodnotenia, vylučuje vlastné výsledky projektu, a tak obmedzuje možnosti objektívneho rozhodovania o jeho implementácii a ďalšom rozšírení.  

Analýza efektivity nákladov naopak berie do úvahy nielen náklady, ale aj výstupy. V prípade telemedicíny napríklad porovnáva výdavky na program s jeho nemonetárnymi výsledkami ako napríklad množstvo ochorení, ktorým sa podarilo zabrániť, či predĺženie dĺžky života vďaka aplikácii telemedicíny. Nevýhodou je však limitovanie ohodnotenia na jednotlivé výstupy.

Analýza nákladov a prínosov je najkomplexnejšou spomedzi týchto metód dovoľuje preskúmanie zásahov s viacnásobnými výstupmi. Porovnáva náklady ekonomického charakteru a monetarizované ekonomické prínosy programu, aby určila nakoľko je program oprávnený po ekonomickej stránke a výhodnejší, než jeho alternatívne prevedenia (s využitím rovnakých zdrojov).

Práve prvá spomenutá metóda (analýza nákladov) je najpoužívanejšou v rámci ekonomickej evalvácie telemedicíny – ako však už bolo spomenuté, nezahŕňa výstupy ani ekonomický prínos programu. Odlišnú metodiku ekonomického ohodnotenia telemedicíny tak využíva len minimum vedeckých materiálov.

Analýza efektivity nákladov je síce najbežnejšou metódou v súvislosti so zahrnutím rovnako nákladov ako i výdavkov, no využíva sa zriedka.

Analýza nákladov a prínosov je pre program typu telemedicína azda najužitočnejšou metódou, keďže vstupy a výstupy podliehajú mnohým špecifikám: každé jej odvetvie sa zaoberá odlišným typom ochorení, aplikuje vlastné postupy, vyžaduje rôzne telemedicínske vybavenie a čelí odlišným prekážkam. Keďže je však tento typ analýzy náročný na veľkosť potrebných dát a technologicky sofistikovaný, využíva ho minimum štúdií. Okrem toho zrejme panuje určitá nevôľa pripisovať výstupom typu „zlepšenie zdravia“ monetárnu hodnotu. Taktiež neexistujú príručky, ktoré by definovali postupy využitia Analýzy nákladov a prínosov v rámci telemedicíny.

1.    eHealth patrí medzi zdravotnícke priority vo všetkých krajinách EÚ.

2.    eHealth má priniesť prospech pre občanov (lepšia zdravotná starostlivosť pre občana),  spoločnosť (nové služby v zdravotníctve, prínos pre vzdelávanie, výskum a vývoj) aj ekonomiku (významné finančné prínosy - zvýšenie efektívnosti, odstránenie duplicít, nižšie náklady na liečenie, lepšia kontrola nad nákladmi na lieky a zdravotnú starostlivosť, ...).

3.   Ani finančná kríza zásadne neovplyvnila eHealth projekty, nakoľko sa od nich očakáva aj spomínaný výrazný finančný prínos pre zdravotníctvo.

4.    Prioritou pre rozvinuté krajiny v rámci eHealth sa stáva telemedicína, ktorá umožňuje občanom s chronickými chorobami viesť plnohodnotnejší život a liečebný proces ich menej zaťažuje, umožňuje využívať know-how špičkových špecialistov aj v prostredí menších nemocníc a ambulancií.

5.   Je veľmi dôležité posilňovať zodpovednosť občanov za svoje zdravie, inak nárast civilizačných chorôb vytvorí taký tlak na zdroje v zdravotníctve, že  doterajšie systémy budú neudržateľné.  eHealth môže v tomto posilňovaní výrazne napomôcť.

6.    Z pohľadu EÚ je cieľom poskytnúť pre euro-občana dostupnosť zdravotníckych služieb v rámci celej EÚ a vybudovať celoeurópsky zdravotnícky priestor,  preto je dôležité zabezpečiť interoperabilitu národných systémov.

7.    Informatizácia ambulancií a nemocníc postupuje dynamicky vpred, kľúčové je zabezpečiť ich bezpečné prepojenie na národnej úrovni, ako aj úrovni celej EÚ.

8.     Ochrana osobných údajov je v rámci eHealth kľúčovým faktorom úspechu a bude si vyžadovať jednotný, celoeurópsky prístup hlavne kvôli cezhraničným tokom osobných údajov v zdravotníctve.

9.     Nakoľko je implementácia eHealth projektov veľmi náročná, s veľkým rizikom neúspechu, je veľmi žiadúce vymieňať si pozitívne skúsenosti (best practices) v rámci celej EÚ.

10. Východiskom pre národné implementácie eHealth sú národné stratégie vychádzajúce z EU iniciatívy i2010 a bude ich potrebné v budúcom roku aktualizovať.

11. Stratégia SR v oblasti eHealth je v súlade so strategickými plánmi EÚ, taktiež aj vybrané priority pre najbližšie obdobie.

12. SR je v rámci eHealth aktivít na konci EÚ so zaostávaním cca. 10  rokov za vyspelými krajinami (t.j. vyspelé krajiny boli pred 10 rokmi v stave, kde je SR teraz).

13.  V prípade, že bude Program implementácie eHealth realizovaný vo vecnom rozsahu a časovom rámci schválených „Strategických cieľov eHealth“,  je možné do r. 2013 znížiť zaostávanie na cca. 4 roky.

14.  Zodpovednosť za prevádzku eHealth majú v jednotlivých krajinách Národní operátori, strategický rozvoj určujú Ministerstvá zdravotníctva.

15.  Viacero krajín EÚ vie aj malé úspechy v eHealth výrazne mediálne predať.

Literatúra

1.     Economic Evaluation of Telemedicine: Review of the Literature and Research Guidelines for Benefit–Cost Analysis [online]. [cit. 25.10.2010]. Dostupné z http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/107830299311998

2.      eHealth na Slovensku [online]. [cit. 25.10.2010]. Dostupné z http://www.ezdravotnictvo.sk/

3.      Elektronické služby zdravotníctva – druhá prioritná oblasť [online]. [cit. 25.10.2010]. Dostupné z http://www.ezdravotnictvo.sk/swift_data/source/profesional/ dokumenty/strategicke_dokumenty/sluzby_zdravotnictva_2.pdf

4.      mAHEU, M. –  wHITTEN, P – aLLEN, a..: E-Health, telehealth, and telemedicine: a guide to start-up and success. Hoboken: John Wiley and Sons, 2001, str. 251. ISBN 0787944203

5.      Steffen, Ch.: eHealth pre jednotlivcov, spoločnosť a ekonomiku. Ministerská konferencia, Praha – Česká republika 18.-20. 2.2009

6.      Štúdia uskutočniteľnosti projektov prioritnej osi1  [online]. [cit. 25.10.2010]. Dostupné z http://www.ezdravotnictvo.sk/swift_data/source/profesional/ dokumenty/strategicke_dokumenty/architektonicky_ramec.pdf

7.      Wootton, R. –  Patterson, V.: Introduction to Telemedicine. London: Royal Society of Medicine Press, 2006, str. 161. ISBN 1853156779

8.      Zavádzanie eHealth na Slovensku [online]. [cit. 25.10.2010]. Dostupné z http://data.nczisk.sk/konferencia_2010/gschwendt.pdf